Mesto Trnava
Mestský úrad v Trnave
odbor stavebný a životného prostredia 
Trhová 3
917 71 Trnava

Vec: 	Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby – studne pre potreby domácnosti

Žiadateľ (stavebník):
Tit. meno a priezvisko . . . . . . 	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa žiadateľa, PSČ . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dát. narodenia:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Číslo telefónu: . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

	Žiadam o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby (vodný zdroj – studňa) v zmysle zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon), súvisiace so stavbou rodinného domu, chaty, záhrady.

Miesto stavby:
Adresa realizácie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Podľa správy katastra list vlastníctva č. . . . . . . . . . . . je pozemok s parc. č. .	. . . . . . . . . . . . . .
v katastrálnom území . . . . . . . . . . . . . . . . . . o výmere . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	m2 vedený ako
( uvedie sa kultúra pozemku ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	spôsob
doterajšieho využitia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
účel využitia vodnej stavby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Vlastníci susedných nehnuteľností (titul, meno, priezvisko, úplná adresa):
. . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

K žiadosti prikladám:
-	1x kópia listu vlastníctva (staršia nie viac ako 3 mesiace od vystavenia)
-	1x kópia katastrálneho územia s vyznačením parcely
-	1x situačný snímok pozemku, na ktorom sa vodná stavba buduje, s uvedením vzdialeností od hranice všetkých susedov, od možného miesta znečistenia (napr. žumpy a pod.)
-	2x zjednodušená projektová dokumentácia vodnej stavby – studne (technická správa o spôsobe vyhotovenia studne, rez a pôdorys v primeranej mierke)
-	správny poplatok 33 eur (zaplatiť na prízemí MsÚ v pokladni)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
                                                       podpis žiadateľa